Donald Klein amerikai pszichi�ter �ltal 1964-ben megalkotott szorong�selm�let utat nyitott a „neur�zis" fogalom felsz�mol�s�hoz �s korszer�, j�l diagnosztiz�lhat� betegs�g egys�gek megalkot�s�hoz. A p�nikszindr�ma 1980. �ta elfogadott diagn�zis, a szorong�sos betegs�gek egyik f� k�pvisel�je. S�ly�t n�veli, hogy a h�ziorvoshoz fordul�, „pszichi�triai" betegs�gben szenved�k jelent�s h�nyad�t teszi ki ez a betegpopul�ci�.

Epidemiol�giai adatok tan�s�ga szerint a kor�bban 1% el�fordul�si gyakoris�g�ra becs�lt p�nikbetegs�gr�l friss, sz�les popul�ci�ra kiterjed� epidemiol�giai vizsg�latok bebizony�tott�k, hogy egy �ves prevalenci�ja kb. 2,5%, �lett�rt�netben el�fordult p�nikbetegs�g ar�nya a 3,5%-ot is el�ri. Egy rosszull�t nem jelent p�nikbetegs�get: egy 1994-es felm�r�s szerint a kik�rdezettek 15%-a sz�molt be �let�ben lezajlott rohamr�l. Ha a magyar helyzetet elemezz�k, a jelenleg p�nikbetegs�gben szenved�k sz�ma 200-300 ezerre tehet�.

A felismert �s kezelt p�nikbetegek sz�ma sajnos ennek csak t�red�ke lehet. Ennek egyik oka, hogy a betegek nem megfelel� helyen ker�lnek �szlel�sre, kivizsg�l�sra. K�lf�ldi adatok szerint a h�ziorvoshoz fordul� betegek 6,5%-a p�nikbeteg, tov�bbi 6,5%-uk pedig egyar�nt szenved p�nikbetegs�gben �s major depresszi�ban. Ez �sszesen 13%-a az alapell�t�sban jelentkez�knek.

Magyar adat viszont, hogy kardiol�giai szakambulanci�n 100 egym�s ut�n jelentkez� beteg k�z�l 19-nek p�nikbetegs�g volt a diagn�zisa, tov�bbi 5 pedig depresszi�ban szenvedett - belgy�gy�szati diagn�zis n�lk�l. Szint�n ismert, hogy mellkasi f�jdalom miatt koronarogr�fi�ra ker�lt �s negat�v koronarogramot mutat� beteg k�z�tt 43%-ban (!) tal�ltak p�nikbetegs�get, szemben a pozit�v koronarogram� betegek 5%-os p�nik el�fordul�s�val.

Gasztroenterol�giai szakrendel�sen jelentkez� irrit�bilis kolon szindr�ma diagn�zis� betegek �lett�rt�net�ben szerepl� p�nikbetegs�g ar�nya 29%. A neurol�giai ambulanci�n jelentkez� fiatal migr�nes betegek vizsg�lat�n�l a p�nikbetegs�g gyakoris�g�t 12,8%-nak tal�lt�k.

A betegs�g el�fordul�sa a k�t nemn�l nem azonos, k�tszer t�bb a p�nikbeteg n� a f�rfiakhoz viszony�tva. Jellegzetes a betegek koreloszl�sa is: a betegs�g �ltal�ban a 20-as �vek elej�n indul �s a betegs�g a 25-40 �v k�z�tti koroszt�lyt �rinti. Ismert csal�di halmoz�d�sa is.

Diagnosztikus krit�riumok, t�netek

• A p�nikroham hirtelen fell�p� igen heves szorong�s, mint neve is utal r� „p�ni" f�lelem. Jelentkez�se:

1. v�ratlan, azaz nem �ltal�nos szorong�st okoz� helyzet alatt,

2. nem olyan helyzetben, amikor a beteg m�sok figyelm�nek k�z�ppontj�ban �llt.

• Legal�bb n�gy ilyen p�nikroham jelentkezett egy �sszef�gg� n�gyhetes id�szak alatt, vagy egy roham jelentkezett, amelyet legal�bb egyh�napos �jabb rohamt�l val� f�lelem k�vetett.
• Legal�bb az egyik roham alatt legal�bb n�gy �szlelhet� az al�bbiakb�l:

1. fullad�s vagy l�gszomj,

2. sz�d�l�s, �jul�s�rz�s, bizonytalans�g,

3. palpitatio vagy tachycardia,

4. remeg�s, reszket�s,

5. izzad�s,

6. fuldokl�s, torokszorul�s,

7. h�nyinger, hasi fesz�l�s, f�jdalom,

8. testi elidegened�s �rz�se,

9. pareszt�zi�k vagy zsibbad�s,

10. kipirul�s, hev�l�s vagy hidegr�z�s,

11. mellkasi f�jdalom, nyom�s, szor�t�s,

12. hal�lf�lelem,

13. meg�r�l�st�l, �nkontroll elveszt�s�t�l val� f�lelem.

• A t�netek hirtelen fejl�dnek ki �s maxim�lis intenzit�sukat 10 perc alatt el�rik.
• Organikus kiv�lt� faktor szerepe nem �llap�that� meg.

A diagn�zis kimond�s�hoz egy h�nap alatt legal�bb n�gy rosszull�t el�fordul�sa sz�ks�ges. A p�nikrosszull�t teh�t nem egyenl� a p�nikbetegs�g diagn�zis�val. A panaszok ritk�n mer�tik ki valamennyi lehets�ges t�netet, a roham kimond�s�hoz azonban legal�bb 4 t�net jelenl�te sz�ks�ges. �ltal�ban enn�l j�val t�bbet is tal�lunk. Leggyakoribb a fullad�st, heves sz�vdobog�st, mellkasi szor�t�st, remeg�st, sz�d�l�st, hal�lf�lelmet eml�t� beteg. A t�netek igen gyorsan, kb. 10 perc alatt el�rik maxim�lis intenzit�sukat �s spont�n, kb. 20-30 perc alatt lezajlanak. A rosszull�t gyakran �jszaka jelentkezik, heves szorong�sos t�netekre �bred a beteg. Mivel a rosszull�t negyed-f�l �ra alatt lezajlik, a ki�rkez� �gyelet t�netmentes beteget is tal�lhat.

Gyakran nyilv�nos helyen (t�megk�zleked�s, v�s�rl�s, sorban �ll�s, mozi) l�p fel a roham, amely ut�n a beteg a rosszull�tt�l val� f�lelm�t (anticip�toros szorong�s) a rosszull�t hely�vel k�ti �ssze. Ker�l� magatart�sa r�v�n l�trej�n a m�sodlagos agoraf�bia, nagy m�rt�k� �letmin�s�g roml�st okozva.

A t�netek gyakran t�pusos konstell�ci�ban jelennek meg, �s a vezet�, legs�lyosabb t�net alapj�n a p�nikbetegs�g 3 alcsoportj�t k�l�nb�ztetj�k meg:

• Kardi�lis vagy mellkasi p�nik (tachycardia, angina, diszpnoe).
• Neurol�giai vagy cerebr�lis p�nik (fejf�j�s, sz�d�l�s, �jul�s�rz�s).
• Gasztrointesztin�lis vagy hasi p�nik (epigasztri�lis f�jdalom, h�nyinger, hasmen�s).

Ezen alcsoportok gyakran keverednek, m�skor azonban tiszta form�ban is �szlelhet�k. A nem kevert t�pusok k�z�l a leggyakoribb a kardi�lis manifeszt�ci�, a p�nikbetegek 30-50 sz�zal�k�n�l ezt �szlelj�k.

A p�nikbetegs�g etiol�gi�j�r�l r�viden

A betegs�g pontos patomechanizmusa tiszt�zatlan. Csup�n elm�letekkel rendelkez�nk. A noradrenerg elm�let szerint a p�nikrohamot a f�k�nt noradrenerg neuronokat tartalmaz� locus coeruleus kis�l�se okozn�. Ismertek p�nikprovok�l� anyagok: lakt�tinf�zi�, CO2 bel�legeztet�s, alkal�zis, koffein.

Ami viszont m�r igazol�st nyert, hogy p�nik gy�gy�t�s�ra a szerotonin visszav�telt g�tl� antidepressz�nsok �s a nagy potenci�l� benzodiazepinek alkalmasak. �gy visszafel� k�vetkeztethet�nk csak a fokozott szerotonin receptor �rz�kenys�gre.

A kezeletlen p�nikbetegs�g k�vetkezm�nyei

Rendk�v�l fontos a min�l el�bbi felismer�s �s kezel�sbe v�tel. A kezeletlen p�nikbetegs�g ugyanis adekv�t ter�pia h�j�n sz�mos visszaford�thatatlan organikus elv�ltoz�st okoz. P�nikbetegeken szignifik�nsan magasabb a cerebrovaszkul�ris �s kardi�lis mortalit�s, oka f�leg a szint�n gyakoribb hipert�nia, ugyanis az �vek sor�n a p�nikattak alatt kiugr� tenzi� fix�l�dik. A kor�n kezel�sbe vett p�nikbetegeken ez a magasabb v�rnyom�s�rt�k a p�nik gy�gyul�s�val normaliz�l�dik! P�nikbetegn�l gyakran �szlelt elv�ltoz�s a mitr�lis prolapszus szindr�ma. Jelent�s�ge az, hogy az id�ben felismert �s kezel�sbe vett p�nikbeteg mitr�lis prolapszusa kb. f�l �v m�lva echoval is igazolhat�an elt�nik, a kezel�s elmarad�s�val viszont tov�bbi s�lyosbod�s v�rhat�.

A kezel�s n�lk�li, term�szetes lefoly�s a szomatikus komorbidit�son t�l sz�mos pszichi�triai k�vetkezm�nnyel j�rhat. P�nikbetegek k�z�tt l�nyegesen nagyobb a depresszi�, alkohol �s/vagy drogab�zus, illetve �ngyilkoss�g el�fordul�sa a norm�l popul�ci�hoz viszony�tva. Az agoraf�bia kialakul�s�t �s k�vetkezm�nyeit m�r el�bbiekben �rintett�k.

T�mpontok a diagn�zis fel�ll�t�s�hoz

• Fontos ismern�nk a p�nikbetegs�g diagnosztikus krit�riumait.
• A r�szletes anamn�zis felv�telnek, tartalmaznia kell a k�vetkez�ket (Kopp M�ria nyom�n):

1. Az els� rosszull�t pontos le�r�sa: �letkor, k�ls� k�r�lm�nyek, t�netek, azok sorrendje, t�netmaximum ideje, a roham tartama, fizikai terhel�s volt-e, old�d�s spont�n vagy beavatkoz�sra.

2. A tov�bbi lefoly�s: elm�lt n�gy h�tben h�ny roham, napszaki ingadoz�s, menstru�ci�val �sszef�gg-e.

3. Megfigyelt-e provok�l� t�nyez�t, um. hiperventil�ci�, koffein, meteorol�giai frontok.

4. K�zleked�si neh�zs�g, agoraf�bia jelen van-e.

5. Kor�bbi betegs�gek, k�l�n�s tekintettel depresszi�ra, alkoholab�zusra, suicidiumra. Eddig elv�gzett vizsg�latok, kezel�sek, azok effektusa.

6. Csal�di anamn�zis: hasonl� t�netegy�ttes �szlelhet�-e, el�fordult-e a csal�dban depresszi�, �ngyilkoss�g.

• Alapvizsg�latok. A diagnosztikus krit�riumokat teljesen kimer�t� adatok eset�n is el kell azonban v�gezni. Fiatal, t�pusos t�netekkel b�r� beteg eset�n ez el�gs�ges, ha egy v�rv�telb�l (ionok, v�rcukor, v�rk�p, T3, T4, TSH), EKG-b�l, tiszta cerebr�lis manifeszt�ci� eset�n EEG-b�l �llnak. Ha ezen leletek negat�vak, ne k�ldj�k tov�bb k�lts�ges �s megterhel� vizsg�latokra.
• Ha a p�nik diagn�zisa k�ts�ges, a t�net szerinti szakir�ny� kivizsg�l�s ir�ny�ba l�phet�nk tov�bb, a p�nikgyan� megtart�sa mellett. Ha a szomatikus t�rt�n�st kiz�rtuk, de m�gis k�ts�ges a p�nik diagn�zisa, k�rj�k pszichi�ter seg�ts�g�t.

A fenti anamnesztikus adatok nemcsak diagnosztikus �rt�kkel b�rnak, hanem egyben differenci�ldiagnosztikus lehet�s�geket is magukban rejtenek. Az 1. t�bl�zat foglalja �ssze azon szomatikus betegs�geket, amelyek hasonl� t�netekkel j�rnak. Ezen szindr�m�k diagn�zis�nak kimond�s�hoz sz�ks�ges anamnesztikus adatokra, vizsg�latokra nem t�rn�nk ki, ezek a mindennapi h�ziorvosi gyakorlatban ismertek �s alkalmazottak.

A p�nikbetegs�g kezel�se

A p�nikbetegs�g kezel�s�re a mindennapi gyakorlatban k�t nagy gy�gyszercsoport alkalmas, az antidepressz�nsok �s a nagy potenci�l� benzodiazepinek.

Antidepressz�nsok

• A klasszikus triciklusos vegy�letek k�z�l a Melipramin �s az Anafranil haszn�latos. Az el�bbi hat�kony d�zisa p�nikban 75-150 mg, maxim�lis d�zisa 300 mg. Anafranil eset�ben ez 50-150 mg, illetve szint�n 300 mg.
• Az ide�lis, els� v�lasztand� szer a kevesebb mell�khat�s�, korszer�bb szelekt�v szerotonin reuptake g�tl�k (SSRI) csoportja. Forgalomban van a fluvoxamin (Fevarin), a fluoxetin (Prozac), a paroxetin (Seroxat), a sertralin (Zoloft), �s a citalopram (Seropram). A betegek ezen k�sz�tm�nyeket jobban toler�lj�k, biztons�gosak.
• Az antidepressz�nsok harmadik csal�dja, a szint�n korszer� reverzibilis MAO g�tl� Aurorix a h�ziorvos �ltal nem rendelhet�.

Legfontosabb eml�teni val� az antidepressz�nsokkal kapcsolatban, hogy hat�suk kialakul�s�hoz sz�ks�ges id� 3-4 h�t!

Nagy potenci�l� benzodiazepinek

E csal�dba az alprazolam (Xanax) �s a clonazepam (Rivotril) tartozik. Ezek nem csup�n t�neti szerek, mint a r�gi, klasszikus Seduxen. El�ny�k az antidepressz�nsokkal szemben, hogy azonnal cs�kkentik a szorong�st, a betegs�g gy�gyul�sa, a rohammentess�g term�szetesen szint�n hosszabb folyamat. A r�gi t�pus� szerekhez val� dependenci�t�l sem kell tartanunk. A betegs�g gy�gyul�sa ut�n lassan. fokozatosan elhagyhat�k. A hat�kony d�zisok: Xanax �s a Rivotril eset�n is 1,5-6 mg, term�szetesen az egy�ni sz�ks�glett�l �s toleranci�t�l f�gg�en.

A b�ta blokkol�kr�l r�viden. P�nikbetegnek adva �llapot rosszabbod�st okoz, f�leg affektive is �rintett betegn�l.

A kezel�s menete

1. Akut szakasz (0-2 h�nap)

Gy�gyszerbe�ll�t�s. Alapszab�ly, hogy a p�nikbetegek fokozottan �rz�kenyek a d�zisra, teh�t kis d�zissal kezdj�nk, �s kis emel�sekkel, lassan �rj�k el a k�v�nt tartom�nyt. Adhatunk antidepressz�ns mell� kisebb d�zisban benzodiazepint, ha a nagyfok� szorong�s gyors cs�kkent�se k�v�natos.

2. Stabiliz�ci�s szakasz (2-5 h�nap)

A gy�gyszerek hat�s�nak kialakul�sa, a legkisebb, m�g hat�kony d�zis kititr�l�sa. Amennyiben a v�rt ter�pi�s hat�s nem jelentkezne, 6 h�t ut�n m�sik AD-re v�ltunk.

3. Fenntart� szakasz (3-12 h�nap)

Ekkor a m�r t�netmentes beteg anticip�toros szorong�s�nak megsz�ntet�se a c�l.

4. A gy�gyszer elhagy�sa (8-12 h�nap)

A t�netek megsz�n�se ut�n f�l �vvel pr�b�lkozhatunk a gy�gyszer elhagy�s�val, amely m�g a be�ll�t�s �tem�n�l is lassabban t�rt�njen! Sikertelens�g eset�n �lljunk vissza a legkisebb hat�kony d�zisra. Az antidepressz�nsok biztons�gosan szedhet�k �veken kereszt�l is, a benzodiazepineket f�l �v ut�n mindenk�ppen pr�b�ljuk elhagyni, de legal�bbis minim�lis d�zisra cs�kkenteni.

Pszichoter�pi�s attit�d sz�ks�ges a hat�konyabb gy�gy�t�s �rdek�ben. �lljon ez a beteg kell� t�j�koztat�s�b�l, felk�sz�t�s�b�l, t�relm�nek fenntart�s�b�l, agoraf�bia eset�n viselked�ster�pi�s eszk�z�kb�l.

�sszefoglal�s

A nagysz�m� betegpopul�ci�t �rint� p�nikbetegs�g kezel�s�ben nagy szerep jut a h�ziorvosoknak. A betegs�g korszer� gy�gyszerek seg�ts�g�vel j� effektussal gy�gy�that� - a h�ziorvosi gyakorlatban is.

A pszichi�triai megbeteged�sekkel �s kezel�si m�dokkal szembeni ellen�rz�seket f�lret�ve az alapell�t�sban dolgoz� koll�g�k v�llalj�k b�tran a diagn�zis kimond�s�t, a p�nikbetegek kezel�s�t, ill. komplik�ltabb esetben pszichi�triai ambulanci�ra utal�s�t. Ezzel cs�kkenteni lehetne a fel nem ismert, ill. jelenleg nem adekv�t ter�pi�ban r�szes�l� p�nikbetegek sz�m�t, az eg�szs�g�gyi kiad�sokat.