Donald Klein amerikai pszichiáter által 1964-ben megalkotott szorongáselmélet utat nyitott a „neurózis" fogalom felszámolásához és korszerű, jól diagnosztizálható betegség egységek megalkotásához. A pánikszindróma 1980. óta elfogadott diagnózis, a szorongásos betegségek egyik fô képviselôje. Súlyát növeli, hogy a háziorvoshoz forduló, „pszichiátriai" betegségben szenvedôk jelentôs hányadát teszi ki ez a betegpopuláció.

Epidemiológiai adatok tanúsága szerint a korábban 1% elôfordulási gyakoriságúra becsült pánikbetegségrôl friss, széles populációra kiterjedô epidemiológiai vizsgálatok bebizonyították, hogy egy éves prevalenciája kb. 2,5%, élettörténetben elôfordult pánikbetegség aránya a 3,5%-ot is eléri. Egy rosszullét nem jelent pánikbetegséget: egy 1994-es felmérés szerint a kikérdezettek 15%-a számolt be életében lezajlott rohamról. Ha a magyar helyzetet elemezzük, a jelenleg pánikbetegségben szenvedôk száma 200-300 ezerre tehetô.

A felismert és kezelt pánikbetegek száma sajnos ennek csak töredéke lehet. Ennek egyik oka, hogy a betegek nem megfelelô helyen kerülnek észlelésre, kivizsgálásra. Külföldi adatok szerint a háziorvoshoz forduló betegek 6,5%-a pánikbeteg, további 6,5%-uk pedig egyaránt szenved pánikbetegségben és major depresszióban. Ez összesen 13%-a az alapellátásban jelentkezôknek.

Magyar adat viszont, hogy kardiológiai szakambulancián 100 egymás után jelentkezô beteg közül 19-nek pánikbetegség volt a diagnózisa, további 5 pedig depresszióban szenvedett - belgyógyászati diagnózis nélkül. Szintén ismert, hogy mellkasi fájdalom miatt koronarográfiára került és negatív koronarogramot mutató beteg között 43%-ban (!) találtak pánikbetegséget, szemben a pozitív koronarogramú betegek 5%-os pánik elôfordulásával.

Gasztroenterológiai szakrendelésen jelentkezô irritábilis kolon szindróma diagnózisú betegek élettörténetében szereplô pánikbetegség aránya 29%. A neurológiai ambulancián jelentkezô fiatal migrénes betegek vizsgálatánál a pánikbetegség gyakoriságát 12,8%-nak találták.

A betegség elôfordulása a két nemnél nem azonos, kétszer több a pánikbeteg nô a férfiakhoz viszonyítva. Jellegzetes a betegek koreloszlása is: a betegség általában a 20-as évek elején indul és a betegség a 25-40 év közötti korosztályt érinti. Ismert családi halmozódása is.

Diagnosztikus kritériumok, tünetek

• A pánikroham hirtelen fellépô igen heves szorongás, mint neve is utal rá „páni" félelem. Jelentkezése:

1. váratlan, azaz nem általános szorongást okozó helyzet alatt,

2. nem olyan helyzetben, amikor a beteg mások figyelmének középpontjában állt.

• Legalább négy ilyen pánikroham jelentkezett egy összefüggô négyhetes idôszak alatt, vagy egy roham jelentkezett, amelyet legalább egyhónapos újabb rohamtól való félelem követett.
• Legalább az egyik roham alatt legalább négy észlelhetô az alábbiakból:

1. fulladás vagy légszomj,

2. szédülés, ájulásérzés, bizonytalanság,

3. palpitatio vagy tachycardia,

4. remegés, reszketés,

5. izzadás,

6. fuldoklás, torokszorulás,

7. hányinger, hasi feszülés, fájdalom,

8. testi elidegenedés érzése,

9. paresztéziák vagy zsibbadás,

10. kipirulás, hevülés vagy hidegrázás,

11. mellkasi fájdalom, nyomás, szorítás,

12. halálfélelem,

13. megôrüléstôl, önkontroll elvesztésétôl való félelem.

• A tünetek hirtelen fejlôdnek ki és maximális intenzitásukat 10 perc alatt elérik.
• Organikus kiváltó faktor szerepe nem állapítható meg.

A diagnózis kimondásához egy hónap alatt legalább négy rosszullét elôfordulása szükséges. A pánikrosszullét tehát nem egyenlô a pánikbetegség diagnózisával. A panaszok ritkán merítik ki valamennyi lehetséges tünetet, a roham kimondásához azonban legalább 4 tünet jelenléte szükséges. Általában ennél jóval többet is találunk. Leggyakoribb a fulladást, heves szívdobogást, mellkasi szorítást, remegést, szédülést, halálfélelmet említô beteg. A tünetek igen gyorsan, kb. 10 perc alatt elérik maximális intenzitásukat és spontán, kb. 20-30 perc alatt lezajlanak. A rosszullét gyakran éjszaka jelentkezik, heves szorongásos tünetekre ébred a beteg. Mivel a rosszullét negyed-fél óra alatt lezajlik, a kiérkezô ügyelet tünetmentes beteget is találhat.

Gyakran nyilvános helyen (tömegközlekedés, vásárlás, sorban állás, mozi) lép fel a roham, amely után a beteg a rosszulléttôl való félelmét (anticipátoros szorongás) a rosszullét helyével köti össze. Kerülô magatartása révén létrejön a másodlagos agorafóbia, nagy mértékű életminôség romlást okozva.

A tünetek gyakran típusos konstellációban jelennek meg, és a vezetô, legsúlyosabb tünet alapján a pánikbetegség 3 alcsoportját különböztetjük meg:

• Kardiális vagy mellkasi pánik (tachycardia, angina, diszpnoe).
• Neurológiai vagy cerebrális pánik (fejfájás, szédülés, ájulásérzés).
• Gasztrointesztinális vagy hasi pánik (epigasztriális fájdalom, hányinger, hasmenés).

Ezen alcsoportok gyakran keverednek, máskor azonban tiszta formában is észlelhetôk. A nem kevert típusok közül a leggyakoribb a kardiális manifesztáció, a pánikbetegek 30-50 százalékánál ezt észleljük.

A pánikbetegség etiológiájáról röviden

A betegség pontos patomechanizmusa tisztázatlan. Csupán elméletekkel rendelkezünk. A noradrenerg elmélet szerint a pánikrohamot a fôként noradrenerg neuronokat tartalmazó locus coeruleus kisülése okozná. Ismertek pánikprovokáló anyagok: laktátinfúzió, CO2 belélegeztetés, alkalózis, koffein.

Ami viszont már igazolást nyert, hogy pánik gyógyítására a szerotonin visszavételt gátló antidepresszánsok és a nagy potenciálú benzodiazepinek alkalmasak. Így visszafelé következtethetünk csak a fokozott szerotonin receptor érzékenységre.

A kezeletlen pánikbetegség következményei

Rendkívül fontos a minél elôbbi felismerés és kezelésbe vétel. A kezeletlen pánikbetegség ugyanis adekvát terápia híján számos visszafordíthatatlan organikus elváltozást okoz. Pánikbetegeken szignifikánsan magasabb a cerebrovaszkuláris és kardiális mortalitás, oka fôleg a szintén gyakoribb hipertónia, ugyanis az évek során a pánikattak alatt kiugró tenzió fixálódik. A korán kezelésbe vett pánikbetegeken ez a magasabb vérnyomásérték a pánik gyógyulásával normalizálódik! Pánikbetegnél gyakran észlelt elváltozás a mitrális prolapszus szindróma. Jelentôsége az, hogy az idôben felismert és kezelésbe vett pánikbeteg mitrális prolapszusa kb. fél év múlva echoval is igazolhatóan eltűnik, a kezelés elmaradásával viszont további súlyosbodás várható.

A kezelés nélküli, természetes lefolyás a szomatikus komorbiditáson túl számos pszichiátriai következménnyel járhat. Pánikbetegek között lényegesen nagyobb a depresszió, alkohol és/vagy drogabúzus, illetve öngyilkosság elôfordulása a normál populációhoz viszonyítva. Az agorafóbia kialakulását és következményeit már elôbbiekben érintettük.

Támpontok a diagnózis felállításához

• Fontos ismernünk a pánikbetegség diagnosztikus kritériumait.
• A részletes anamnézis felvételnek, tartalmaznia kell a következôket (Kopp Mária nyomán):

1. Az elsô rosszullét pontos leírása: életkor, külsô körülmények, tünetek, azok sorrendje, tünetmaximum ideje, a roham tartama, fizikai terhelés volt-e, oldódás spontán vagy beavatkozásra.

2. A további lefolyás: elmúlt négy hétben hány roham, napszaki ingadozás, menstruációval összefügg-e.

3. Megfigyelt-e provokáló tényezôt, um. hiperventiláció, koffein, meteorológiai frontok.

4. Közlekedési nehézség, agorafóbia jelen van-e.

5. Korábbi betegségek, különös tekintettel depresszióra, alkoholabúzusra, suicidiumra. Eddig elvégzett vizsgálatok, kezelések, azok effektusa.

6. Családi anamnézis: hasonló tünetegyüttes észlelhetô-e, elôfordult-e a családban depresszió, öngyilkosság.

• Alapvizsgálatok. A diagnosztikus kritériumokat teljesen kimerítô adatok esetén is el kell azonban végezni. Fiatal, típusos tünetekkel bíró beteg esetén ez elégséges, ha egy vérvételbôl (ionok, vércukor, vérkép, T3, T4, TSH), EKG-ból, tiszta cerebrális manifesztáció esetén EEG-bôl állnak. Ha ezen leletek negatívak, ne küldjük tovább költséges és megterhelô vizsgálatokra.
• Ha a pánik diagnózisa kétséges, a tünet szerinti szakirányú kivizsgálás irányába léphetünk tovább, a pánikgyanú megtartása mellett. Ha a szomatikus történést kizártuk, de mégis kétséges a pánik diagnózisa, kérjük pszichiáter segítségét.

A fenti anamnesztikus adatok nemcsak diagnosztikus értékkel bírnak, hanem egyben differenciáldiagnosztikus lehetôségeket is magukban rejtenek. Az 1. táblázat foglalja össze azon szomatikus betegségeket, amelyek hasonló tünetekkel járnak. Ezen szindrómák diagnózisának kimondásához szükséges anamnesztikus adatokra, vizsgálatokra nem térnénk ki, ezek a mindennapi háziorvosi gyakorlatban ismertek és alkalmazottak.

A pánikbetegség kezelése

A pánikbetegség kezelésére a mindennapi gyakorlatban két nagy gyógyszercsoport alkalmas, az antidepresszánsok és a nagy potenciálú benzodiazepinek.

Antidepresszánsok

• A klasszikus triciklusos vegyületek közül a Melipramin és az Anafranil használatos. Az elôbbi hatékony dózisa pánikban 75-150 mg, maximális dózisa 300 mg. Anafranil esetében ez 50-150 mg, illetve szintén 300 mg.
• Az ideális, elsô választandó szer a kevesebb mellékhatású, korszerűbb szelektív szerotonin reuptake gátlók (SSRI) csoportja. Forgalomban van a fluvoxamin (Fevarin), a fluoxetin (Prozac), a paroxetin (Seroxat), a sertralin (Zoloft), és a citalopram (Seropram). A betegek ezen készítményeket jobban tolerálják, biztonságosak.
• Az antidepresszánsok harmadik családja, a szintén korszerű reverzibilis MAO gátló Aurorix a háziorvos által nem rendelhetô.

Legfontosabb említeni való az antidepresszánsokkal kapcsolatban, hogy hatásuk kialakulásához szükséges idô 3-4 hét!

Nagy potenciálú benzodiazepinek

E családba az alprazolam (Xanax) és a clonazepam (Rivotril) tartozik. Ezek nem csupán tüneti szerek, mint a régi, klasszikus Seduxen. Elônyük az antidepresszánsokkal szemben, hogy azonnal csökkentik a szorongást, a betegség gyógyulása, a rohammentesség természetesen szintén hosszabb folyamat. A régi típusú szerekhez való dependenciától sem kell tartanunk. A betegség gyógyulása után lassan. fokozatosan elhagyhatók. A hatékony dózisok: Xanax és a Rivotril esetén is 1,5-6 mg, természetesen az egyéni szükséglettôl és toleranciától függôen.

A béta blokkolókról röviden. Pánikbetegnek adva állapot rosszabbodást okoz, fôleg affektive is érintett betegnél.

A kezelés menete

1. Akut szakasz (0-2 hónap)

Gyógyszerbeállítás. Alapszabály, hogy a pánikbetegek fokozottan érzékenyek a dózisra, tehát kis dózissal kezdjünk, és kis emelésekkel, lassan érjük el a kívánt tartományt. Adhatunk antidepresszáns mellé kisebb dózisban benzodiazepint, ha a nagyfokú szorongás gyors csökkentése kívánatos.

2. Stabilizációs szakasz (2-5 hónap)

A gyógyszerek hatásának kialakulása, a legkisebb, még hatékony dózis kititrálása. Amennyiben a várt terápiás hatás nem jelentkezne, 6 hét után másik AD-re váltunk.

3. Fenntartó szakasz (3-12 hónap)

Ekkor a már tünetmentes beteg anticipátoros szorongásának megszűntetése a cél.

4. A gyógyszer elhagyása (8-12 hónap)

A tünetek megszűnése után fél évvel próbálkozhatunk a gyógyszer elhagyásával, amely még a beállítás üteménél is lassabban történjen! Sikertelenség esetén álljunk vissza a legkisebb hatékony dózisra. Az antidepresszánsok biztonságosan szedhetôk éveken keresztül is, a benzodiazepineket fél év után mindenképpen próbáljuk elhagyni, de legalábbis minimális dózisra csökkenteni.

Pszichoterápiás attitűd szükséges a hatékonyabb gyógyítás érdekében. Álljon ez a beteg kellô tájékoztatásából, felkészítésébôl, türelmének fenntartásából, agorafóbia esetén viselkedésterápiás eszközökbôl.

Összefoglalás

A nagyszámú betegpopulációt érintô pánikbetegség kezelésében nagy szerep jut a háziorvosoknak. A betegség korszerű gyógyszerek segítségével jó effektussal gyógyítható - a háziorvosi gyakorlatban is.

A pszichiátriai megbetegedésekkel és kezelési módokkal szembeni ellenérzéseket félretéve az alapellátásban dolgozó kollégák vállalják bátran a diagnózis kimondását, a pánikbetegek kezelését, ill. komplikáltabb esetben pszichiátriai ambulanciára utalását. Ezzel csökkenteni lehetne a fel nem ismert, ill. jelenleg nem adekvát terápiában részesülô pánikbetegek számát, az egészségügyi kiadásokat.